Proses Keperawatan: Pengkajian

A. PENGKAJIAN
 Arti: pengumpulan data / informasi baik subyektif (dari klien) dan obyektif (hasil lab atau penelitian).
 Tujuan : untuk menetukan diagnose keperawatan yang sesuai dengan kemampuan klien dan rencana yang efektif dalam perawatan.
 Pengkajian sistematis:
a. Pengumpulan data ( komponen penting: data dasar riwayat perawatan dan pengkajian fisik)
b. Analisis data
c. Sistematika data
d. Penentuan masalah
 Sumber data:
a. Klien
b. Keluarga / orang terdekat
c. Anggota tim perawatan kesehatan
d. Catatan medis
e. Catatan lain
f. Tinjauan literatur
g. Pengalaman perawat
 Acuan data pengkajian bisa dari:
 11 pola kesehatan fungsional (Gordon)
1. Persepsi kesehatan : pola penatalaksanaan kesehatan
2. Nutrisi : pola metabolism
3. Pola eliminasi
4. Aktifitas : pola latihan
5. Tidur : pola istirahat
6. Kognitif : pola perceptual
7. Persepsi diri : pola konsep diri
8. Peran : pola berhubungan
9. Seksualitas : pola reproduktif
10. Koping: pola toleransi stress
11. Nilai : pola keyakinan
 KDM (Maslow)
1. Kebutuhan dasar fisiologi
2. Kebutuhan dasar keamanan dan keselamatan
3. Kebutuhan dasar mencintai dan memiliki
4. Kebutuhan dasar harga diri
5. Kebutuhan dasar aktualisasi diri
 Human Response Pattern (taksonomi Nanda 1)
1. Choosing (pilihan)
2. Communication (komunikasi)
3. Exchanging (pertukaran)
4. Feeling (perasaan)
5. Knowing (pengetahuan)
6. Moving (bergerak)
7. Perceiving (penafsiran)
8. Retating (berhubungan)
9. Valuing (nilai-nilai)
 Metoda pengumpulan data:
a. Wawancara
b. Riwayat kesehatan perawatan
- Riwayat kesehatan masa lalu, riwayat keluarga, lingkungan, psikososial, dan spiritual.
c. Pengkajian fisik
- Urutan pemeriksaan : berat badan, tinggi, dan tanda vital ; persepsi klien dan tingkat kesehatan (survey umum) ; pemeriksaan system tubuh (objektif)
- Teknik :
 Inspeksi : proses observasi; mendeteksi karakteristik / tanda fisik yang terlihat.
 Palpasi : melalui indera peraba; ketahanan; kekenyalan; tekstur; mobilitas.
 Perkusi : pengetukan tubuh dengan ujung2 jari; macam suara yang terdengar tympani, sonor, hipersonor, dll.
 Auskultasi : mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh tubuh.
 Olfaksi : mengidentifikasi sifat dan sumber bau.
d. Data diagnostic laboratorium
 Dokumentasi data
Setiap pengkajian harus selalu di dokementasikan, selain untuk bukti namun juga sebagai referensi dalam mengetahui perkembangan status kesehatan.