LBM2- Detoksifikasi Hepar (2)

STEP 6
o Brunner & Suddarth. 1997. Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta: EGC
o Judith M. Wilkinson. 2006.Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC
o Google search

STEP 7

Sistem Enzim yang Berperan Dalam Detoksifikasi

a. Sistem tahap I
Sistem detoksifikasi tahap I, melibatkan terutama enzim supergene sitokrom P-450, secara umum merupakan enzim pertahanan pertama melawan bahan asing. Sebagian besar bahan kimia dimetabolisme melalui biotransformasi tahap I. Pada reaksi umum tahap I, enzim sitokrom P-450 (CYP450) menggunakan oksigen dan sebagai kofaktor, NADH, untuk menambah kelompok reaktif, misalnya hidroksil radikal. Sebagai hasil dari tahap ini dalam detoksifikasi, diproduksi suatu molekul reaktif yang lebih toksik daripada molekul awal. Apabila molekul reaktif ini tidak berlanjut pada metabolisme selanjutnya, yaitu tahap II (konjugasi), dapat menyebabkan kerusakan pada protein, RNA, dan DNA di dalam sel. Beberapa penelitian menunjukkan bukti terhadap hubungan antara terjadinya induksi tahap I dan/atau berkurangnya aktivitas tahap II dengan meningkatnya resiko penyakit, misalnya kanker, SLE, dan penyakit Parkinson.

b. Sistem tahap II
Reaksi konjugasi pada tahap II umumnya mengikuti aktivasi tahap I, dimana akan mengakibatkan xenobiotik yang telah larut air dapat diekskresikan melalui urin atau empedu. Beberapa macam reaksi konjugasi terdapat di dalam tubuh, termasuk glukoronidasi, sulfas, dan konjugasi glutation serta asam amino. Reaksi ini memerlukan kofaktor yang tercukupi melalui makanan.
Banyak yang diketahui mengenai peran dari sistem enzim tahap I pada metabolism bahan kimia seperti halnya aktivasinya oleh racun lingkungan dan komponen makanan tertentu. Walau begitu, peran detoksifikasi tahap I pada praktek klinik tidak terlalu diperhatikan. Kontribusi dari sistem tahap II lebih diperhatikan dalam penelitian dan praktek klinik. Dan hanya sedikit yang diketahui saat ini mengenai peran sistem detoksifikasi pada metabolism zat endogen.

Detoksifikasi alkohol di hepar
Metabolisme alkohol melalui 2 jaras.
Jaras 1 terjadi di sitoplasma dan mitokondria hepatosit dengan menggunakan enzim dehidrogenase dan menghasilkan produk akhir asetaldehid yang kemudian diubah menjadi asetat dan ion-ion.
Jaras 2 atas jaras MEOS (Microsomal Ethanol Oxidizing Sistem) berlangsung di retikulum endoplasma dan terutama digunakan pada peminum alkohol berlebih yang lama. Jaras ini menghasilkan asetaldehid dan radikal bebas yang bisa merusak sel-sel hati. Jaras MEOS ini bersifat merusak karena enzim sitokrom P-450 (enzim yang berperan dalam transformasi toksin dan obat). Konsumsi alkohol menyebabkan pemakaian enzim ini tidak dapat menjalankan peran lainnya, sehingga peminum alkohol menjadi rentan terkena efek toksik obat.
Koenzim lain pada metabolisme alkohol adalah nikotinamid dinukleotida (NAD). NAD ini juga banyak digunakan pada metabolisme, termasuk siklus krebs untuk memetabolisme zat-zat gizi, pembentukan ATP, dan glikogenesis. Tanpa NAD, dapat terjadi hipoglikemia dan penimbunan asam laktat. Penimbunan asam laktat dapat menyebabkan gout (peningkatan asam laktat mengurangi ekskresi asam urat oleh ginjal)
Batas toleransi alkohol
•0,05% alkohol dalam darah = normal
•0,1% alkohol dalam darah = mabuk
•0,2% alkohol dalam darah =bicaranya ngawur
•0,3% alkohol dalam darah = koleps
•0,5% alkohol dalam darah = koma

Fungsi Hati
1. Sel hepar (hepatosit) terdiri 60% massa hepar, bertanggugjawab untuk konjugasi bilirubin dan eksresi ke dalam saluran empedu.
Garam empedu penting untuk pencernaan dan absorbsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak di usus. Bilirubin, pigmen empedu yang utama, merupakan hasil akhir metabolisme dari perombakan sel darah merah yang sudah tua, kemudian dieksresikan oleh empedu.
2. Metabolisme karbohidrat (meliputi glikogenesis, glikogenolisis, dan glikoneogenesis)
Hati memegang peranan penting dalam mempertahankan kadar glukosa darah normal dan menyediakan energi untuk tubuh. Karbohidrat disimpan dalam hati dalam bentuk glikogen.
3. Metabolisme protein (meliputi sintesis protein, pembentukan urea, dan penyimpanan asam amino)
4. Metabolisme lemak (meliputi ketogenesis, sintesis kolesterol, dan penyimpanan lemak)
5. Menyimpan vitamin dan mineral.
6. Metabolisme steroid (Biotransformasi Hormon)
Hati menginaktivkan dan mengekskresikan aldosteron, glukokortikoid, estrogen, progesteron, dan testosteron.
7. Detoksifikasi
Hati bertanggungjawab atas biotransformasi zat-zat berbahaya menjadi zat-zat yang tidak berbahaya, kemudian akan dieksresi oleh ginjal.
8. Fungsi imunologis
Kapiler-kapiler di hatodi sebut sinusoid. Aliran darah di sinusoid adalah campuran darah vena dan darah erteri dari arteri hepatika. Sinusoid dilapisi sel-sel makrofag fagositik yang disebut sel kupffer yang berfungsi sebagai sistem imun.

Obat Hepatotoksik
Hepatotoksin didefinisikan sebagai senyawa kimia yang memiliki efek toksik pada sel hati. Dengan dosis berlebihan (dosis toksik) atau pemejanan dalam jangka waktu yang lama senyawa bersangkutan dapat menimbulkan kerusakan hati akut, subakut maupun kronis. Terdapat dua macam senyawa hepatotoksin yaitu hepatotoksin hakiki (hepatotoksin terramalkan) dan hepatotoksin tak terramalkan. Hepatotoksin hakiki adalah golongan senyawa yang memiliki sifat dasar toksik terhadap hati, misal : karbon tetraklorida (CCl4), kloroform, etionin dan parasetamol. Senyawa-senyawa tersebut dapat menyebabkan kerusakan hati pada semua individu. Hepatotoksin tak terramalkan adalah golongan senyawa yang bersifat toksik terhadap hati, tetapi hanya dapat mengakibatkan hepatitispada individu yang hipersensitif terhadap senyawa ini, misalnya isoniazida (INH), halotan dan sulfanamida.

Tidak semua obat bersifat hepatotoksik. Tetapi ada beberapa faktor yang menyebabkan suatu obat bersifat hepatotoksik, diantaranya:
1. Peroksidasi lipid. Radikal bebas yang terkandung dalam obat dapat memicu reaksi peroksidasi pada asam lemak tak jenuh pada retikulum endoplasmik sel hati, sehingga terjadi degenerasi lemak dan nekrosis pada sel yang bersangkutan.
2. Stres oksidatif, juga disebabkan radikal bebas. Proses ini dapat menyebabkan berkurangnya glutation dalam sel hati, sehingga terjadi gangguan keseimbangan kalsium dan kerusakan sel yang bersangkutan.
3. Penghambatan oksidasi, juga dapat menyebabkan reaksi peroksidasi lipid.
4. Penghambatan sintesis protein melalui inhibisi enzim RNA polimerase, yang menyebabkan nekrosis lemak dan kematian sel.
5. Penghambatan transportasi asam empedu pada sistem saluran kanalikuler intrahepatik.
6. Reaksi imunoalergenik (berupa reaksi sitotoksik akibat paparan antigen asing)
7. Efek karsinogenesis, terutama oleh metabolit obat yang sangat aktif atau teraktivasi berlebihan oleh substansi asing.

Tanda dan gejala gangguan hati
a. Ikterus
Ikterus merupakan penimbunan pigmen empedu dalam tubuh yang menyebabkan warna kuning pada jaringan di seluruh tubuh. Jaringan permukaan luar yang paling kaya akan elastin seperti sklera dan permukaan bawah lidah biasanya yang paling pertama diwarnai.
Mekanisme terjadinya ikterus: konjugasi dan transfer empedu berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi lebih besar dibandingkan dengan kemampuan hati. Akibatnya kadar bilirubin dalam hati meningkat. Hati membutuhkan waktu yang lama untuk mengubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi bilirubin terkonjugasi yang akhirnya dapat dikeluarkan dari hati.
b. Muntah darah
Muntah darah biasanya terjadi jika hati sudah mengalami kerusakan yang parah, yaitu hati menjadi kaku akibat kerusakan pada parenkim. Ketika hati menjadi keras, pembuluh darah yang mengalir menuju hati menjadi pecah dan menyebabkan darah dari pembuluh darah tersebut masuk ke lambung dan organ lain seperti esofagus dan usus. Apabila darah ini bercampur dengan HCl dalam lambung maka darah yang semula merah akan berubah menjadi hitam. Darah ini akan keluar lewat muntahan dan urin.
c. Hepar membesar/ mengecil dan keras
d. Edema
e. Asites
Asites merupakan penimbunan kelebihan cairan di rongga antara kedua selaput dinding perut akibat penyakit hati yang parah seperti sirosis hati.
f. Tinja putih
Warna tinja yang tidak normal seperti ini terjadi karena bilirubin tidak masuk ke duodenum. Halini terjadi karena adanya obstruksi saluran empedu oleh batu empedu. Penyumbatan ini biasanya terjadi pada penderita kanker hati.
g. Mudah memar, karena pengurangan produksi faktor-faktor pembeku darah oleh hati yang sakit.

Konsep LFT
Liver fungsi test merupakan suatu tes yang digunakan untuk mengukur tingkat enzim didalam darah untuk menunjukkan kerusakan pada hati. Hasil LFT dapat memberi gambaran mengenai jenis penyakit yang menyebabkan kerusakan hati, tetapi tes ini tidak mampu mendiagnosis akibat dari penyakit hati. Hasil tes ini juga bermanfaat untuk memantau perjalanan penyakit hati.
Produk atau enzim yang diukur dalam Liver Fungsi Test antara lain:
a. ALT (alanin aminotransferase), juga dikenal sebagai SGPT (serum glutamik piruvik transaminase)
ALT adalah enzim yang dibuat dalam sel hati (hepatosit), sehingga lebih spesifik untuk penyakit hati daripada enzim lain. Biasanya peningkatan ALT terjadi bila ada kerusakan pada selaput sel hati. Setiap jenis peradangan hati dapat menyebabkan peningkatan ALT.
b. AST (aspartat aminotransferase), juga dikenal sebagai SGOT (serum glutamik oksaloasetik transaminase)
AST merupakan enzim mitokondria yang juga ditemukan dalam jantung, ginjal dan otak, sehingga tes ini kurang spesifik untuk penyakit hati.
c. Fosfatase alkali
d. Fosfatase alkali merupakan suatu kumpulan enzim yang serupa yang dibuat dalam saluran cairan empedu dan selaput dalam hati, dan juga ditemukan dalam banyak jaringan lain. Peningkatan Fosfatase alkali dapat terjadi apabila saluran cairan empedu terhambat.
e. GGT (gamma-glutamil transpeptidase, atau gamma GT)
Enzim ini dibuat dalam banyak jaringan selain hati. GGT juga dibuat sebagai reaksi pada beberapa obat dan zat, termasuk alkohol, jadi peningkatan GGT kadang kala (tetapi tidak selalu) dapat menunjukkan penggunaan alkohol. Tes GGT sangat peka, dan tingkat GGT dapat tinggi berhubungan dengan hampir semua penyakit hati, bahkan juga pada orang yang sehat.
f. Bilirubin
Bilirubin adalah produk utama dari penguraian sel darah merah tua. Bilirubin disaring dari darah oleh hati, dan dikeluarkan pada cairan empedu. Sebagaimana hati menjadi semakin rusak, bilirubin total akan meningkat. Sebagian dari bilirubin total akan termetabolisme, dan bagian ini disebut sebagai bilirubin langsung. Bila bilirubin langsung meningkat, penyebab biasanya di luar hati. Bila bilirubin langsung rendah sementara bilirubin total tinggi, hal ini menunjukan kerusakan pada hati atau saluran cairan empedu.
g. Albumin
Albumin adalah protein yang mengalir dalam darah. Karena dibuat oleh hati dan dikeluarkan oleh hati, maka albumin merupakan tanda yang peka dan petunjuk yang baik terhadap beratnya penyakit hati. Tingkat albumin dalam darah menunjukkan bahwa hati tidak membuat albumin dan tidak berfungsi sebagaimana mestinya. Ada banyak protein lain yang dibuat dalam hati, namun albumin mudah diukur .

Pemeriksaan penunjang lainnya:
• Abdominal CT scan atau abdominal MRI, yang menyajikan lebih banyak informasi tentang struktur dan fungsi hati.
• USG untuk melihat ukuran organ dari organ abdomen dan kehadiran dari massa
• Biopsi hati untuk menentukan perubahan anatomis pada jaringan hati
• Leparoskopi untuk visualisasi langsung permukaan anterior hati, kandung empedu,dan mesenterium lewat alat trokar

Angka Normal LFT
Tes Nilai Normal
Pemeriksaan pigmen
Bilirubin serum, direk 0-0,3 mg/dl
Bilirubin serum, total 0-0,9 mg/dl
Bilirubin urin 0
Urobolinogen urin 0,05-2,5mg/24 jam
Urobolinogen feses 40-200 mg/24 jam
Pemeriksaan protein
Protein total serum 7,0-7,5 g/dl
Albumin serum 3,5-5,5 g/dl
Globulin serum 1,5-3,0 g/dl
Pemeriksaan Serum Transferase
AST atau SGOT 10-40 unit (4,8-19 U/L)
ALT atau SGPT 5-35 unit (2,4-17 U/L)
LDH 165-400 unit (80-192 U/L)
Amonia serum 20-120 unit (11,1-67 U/L)

Macam-macam gangguan hati
1. Hepatitis
Hepatitis merupakan infeksi sistemik oleh virus disertai nekrosis dan inflamasi pada sel-sel hati yang menghasilkan sekumpulan perubahan klinis, biokimia, serta seluler yang khas. Ada 5 tipe hepatitis: hepatitis A, B, C, D, dan E
2. Gagal hati fulminan
Gagal hati fulminan ditandai oleh ensepalopati hepatik yang terjadi dalam waktu beberapa minggu setelah dimulainya penyakit. Hepatitis virus merupakan penyebab gagal hati fulminan yang paling sering ditemukan.
3. Sirosis hati
4. Kanker hati
Kanker hati disebabkan oleh sirosis, hepatitis B serta C dan kontak dengan racun kimia.
5. Kolesistitis
Suatu keadaan dimana empedu menjadi tempat infeksi akut yang menyebabkan nyeri akut, nyeri tekan dan kekakuan pada abdomen kuadran kanan atas disertai dengan gejala mual serta muntah .

ASKEP

PENGKAJIAN
• Mengkaji riwayat sekarang : kkeluhan utama pasien
• Riwayat kesehatan sebelumnya : apakah pernah di rawat dengan penyakit yang sama, apakah pengguna alkohol dalam jangka waktu yang lama
• Pemeriksaan fisik:
- Kesadaran dan keadaan umum pasien : composmentis/coma
- Tanda vital
- Inspeksi, palpasi, perkusi untuk mengetahui apakah ada perbesaran/pengecilan hati, atau nyeri tekan.

DIAGNOSA, NOC, NIC
1. Diagnosa: Perubahan Nutrisi kurang, dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan distensi abdomen, perasaan tidak enak pada perut serta anorexia
NOC: perbaikan status nutrisi
NIC:
- Motivasi pasien untuk makan makanan dan suplemen makanan.
- Tawarkan makanan dengan porsi sedikit tapi sering
- Pasang ice collar untuk mengatasi mual
- Hidangkan makanan pantang alkohol
2. Diagnosa: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan, letargi, dan malaise (tidak enak badan)
NOC: Peningkatan toleransi terhadap aktivitas
NIC:
- Kaji tingkat toleransi aktivitas dan derajat kelelahan.
- Bantu dalam pelaksanaan aktivitas dan kebersihan diri bila pasien masih merasa lelah
- Anjurkan istirahat bila pasien merasa lelah
- Bantu memilih latihan dan aktivitas yang diinginkan
3. Masalah kolaboratif: Ensefalopati hepatik
Tujuan: Pencegahan ensepalopati hepatik
- Kaji status kognitif dengan interval yang teratur
- Pantau penggunaan obat untuk mencegah pemberian obat yang menimbulkan ensefalopati hepatik (preparat sedatif, hipnotik, analgesik)
- Pantau data-data hasil pemeriksaan laboratorium, terutama kadar amonia serum
- Laporkan setiap perubahan status neurologi dan fungsi kognitif kepada dokter
- Batasi sumber protein dari diet jika diperlukan
- Berikan obat-obatan yang diresepkan untuk mengurangi kadar amonia serum

FARMAKOLOGI DAN NON FARMAKOLOGI GANGGUAN HATI
 Farmakologi
• Antasid untuk mengurangi distress lambung dan meminimalkan perdarahan gastrointestinal.
• Preparat diuretik untuk mempertahankan kalium (spinorolakton) untuk mengurangi asites.
• Colchicine, preparat anti-inflamasi untuk mengurangi gejala gout.
• Vasopresin untuk meunrunkan tekanan portal.
• Somatostatin untuk mengurangi perdarahan varises esofagus .
• Propanol, preparat β-bloker untuk menurunkan tekanan portal.

 Non farmakologi
• Istirahat yang cukup untuk mengembalikan fungsionalnya. Istirahat juga akan mengurangi kebutuhan dalam hati dan meningkatkan suplai darah hati.
• Memperbaiki status nutrisi
• Perawatan kulit
• Mengurangi resiko cidera

Komplikasi gangguan hati
1. Asites & oedem
Sirosis --> Ginjal mempertahankan Na + H2O --> Terjadi akumulasi cairan --> asites, edema

2. Varises esofagus
Sirosis --> Darah ke jantung terhambat --> Tekanan vena porta naik --> Esopageal esofagus --> Muntah darah

3. Spontanius Bakteria Peritonitis (SBP)
Sirosis --> asites --> Tempat bakteri berkembangbiak --> SBP

4. Hepatic Encepalopathy
Protein --> Bakteri --> Amonia --> Otak --> Hepatic ensepalopati

5. Hepatopulmonary syndrom
Sirosis --> Hormon abnormality --> Kinerja paru --> Alveoli kurang darah --> Suplay O2 kurang

6. Hipertensi vena porta